艾滋疑云：HIV抗體陰性，抗原陽性
2020年12月1日是第33個“世界艾滋病日”，我國宣傳活動主題是“攜手防疫抗艾、共擔健康責任”，英文主題為“Global solidarity,shared responsibility”。
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本主題旨在強調在全球抗擊新冠肺炎疫情背景下，加強團結協作，強化壓實政府、部門、社會和個人“四方責任”，攜手應對新冠肺炎、艾滋病等全球范圍內重大傳染病挑戰，共同抗擊艾滋病，為實現艾滋病防控目標、構建人類衛生健康共同體努力[1]。本文通過病例分析，說明實驗室檢測助力HIV感染者的快速準確地臨床診斷。
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案例分析：
患者男性，20歲，因發熱、頭痛于2015年2月26日到醫院就診。患者進行HIV抗原抗體試劑檢測呈有反應性（COI 89.25，判斷標準：COI≥1.00為有反應性），復檢用HIV抗體試劑檢測呈無反應性，實驗室立即電話通知臨床：重新抽血進行HIV抗體確證試驗（由于當時的檢測流程是HIV抗體確證試驗）。為什么？HIV抗原抗體試劑檢測COI值比較高，而HIV抗體試劑檢測呈無反應性，在復檢時只有HIV抗體而沒有HIV抗原，應該考慮HIV抗原的因素。
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次日，即2015年2月27日臨床送檢血樣進行HIV抗體確證試驗，此時HIV抗原抗體試劑檢測呈有反應性（COI 207.20，判斷標準：COI≥1.00為有反應性），而HIV抗體試劑檢測仍然呈無反應性，HIV抗體確證試驗無帶，應該出HIV抗體陰性報告。可以排除HIV感染嗎？由于患者HIV抗原抗體試劑檢測COI值在二天內升高明顯，即使HIV抗體確證試驗陰性，也無法排除HIV感染。于是，實驗室電話通知臨床：重新抽血進行HIV RNA檢測。最終HIVRNA結果為＞1×107拷貝/mL。患者病毒載量高，HIV抗原抗體試劑檢測有反應性，HIV抗體試劑無反應性，HIV抗體確證試驗陰性。為什么？我國衛生行業標準《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》強調了重視急性/早期HIV感染的診斷的重要性，現有診斷技術檢測HIV抗體、抗原和核酸的窗口期分別為感染后的3周、2周和1周左右[2,3]。
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后續患者通過2～4周的隨訪，HIV抗體確證試驗由不確定到陽性。該患者是急性HIV感染。其動態檢測結果見表1。
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表1? 患者實驗室檢查結果
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HIV流行情況
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獲得性免疫缺陷綜合癥（acquired immunedeficiency syndrome, AIDS）簡稱艾滋病，是人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiency virus, HIV），又稱艾滋病病毒引起的一種嚴重的慢性傳染病，主要經性接觸、血液及母嬰傳播。HIV侵犯并破壞CD4+T淋巴細胞，導致機體免疫細胞和（或）功能受損乃至缺陷，最終并發各種機會性感染和腫瘤。具有傳播迅速、發病緩慢、病死率高的特點[4]。
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急性HIV感染
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典型的HIV感染自然病程包括急性期（acute HIV infection, AHI）、無癥狀期、艾滋病期[7]，其標志物變化與感染時間的關系見圖1。《中國艾滋病診療指南（2018版）》[8]將急性HIV感染定義為血液中可檢出HIV-RNA和p24抗原，HIV抗體由陰性轉為陽性的時期。這個時期的HIV感染者通常缺乏臨床癥狀和體征，部分患者出現的癥狀但不特異，同時病毒標志物變化快，檢測試劑有窗口期問題，病程時間短，臨床診斷困難棘手；而此時患者血液和生殖道分泌物中HIV病毒載量相當高，因此傳播風險非常高，在HIV傳播中起關鍵作用[7,8]。HIV感染早期階段是病毒傳播力的最高風險期，若能早期發現、早期治療，有助于減少其傳播。
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圖1 HIV檢測標志物濃度變化與感染時間的關系[7]
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HIV檢測流程
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UNAIDS提出了“3個90%”的防治目標，我國“十三五”的行動計劃也提出了相應的要求，其中第一個90%即為“經診斷發現并知曉自身感染狀況的感染者達90%以上”成為防艾工作的重點[9]。使用HIV抗原抗體試劑檢測使得檢測窗口期明顯縮短[10]。
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《全國艾滋病檢測技術規范（2020年修訂版）》[11]中，HIV抗原抗體試劑檢測包括區分抗原抗體檢測試劑和不可區分抗原抗體檢測試劑兩種，其篩查檢測流程見圖2和圖3。上述病例就是使用HIV抗原抗體試劑進行篩查，聯合HIV核酸檢測或者HIV抗體確證試驗等補充試驗，從而盡早發現了急性HIV感染者。
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圖2 區分抗體抗原檢測試劑篩查檢測流程[11]
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①②在流程中分別對應。
*抗體檢測：使用兩種抗體檢測試劑或一種抗體檢測試劑雙孔或雙份檢測
圖3 不區分抗體抗原檢測試劑的篩查檢測流程[11]
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*抗體檢測：使用兩種抗體檢測試劑或一種抗體檢測試劑雙孔或雙份檢測；
*兩種試劑可以是原有試劑加另一種試劑，也可以是兩種不同試劑。
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采用HIV抗原抗體檢測作篩查，聯合HIV抗體確證試驗或者HIV核酸的補充試驗的HIV檢測策略，能夠快速準確地診斷HIV感染者，且性價比最高。
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【參考文獻】
[1] 國家衛生健康委員會. 國務院防治艾滋病工作委員會辦公室關于做好2020年“世界艾滋病日”主題活動的通知 [EB/OL]. [2020-11-03]. http://ncaids.chinacdc.cn/zxzx/mtsd3/202011/t20201103_222499.htm.? ? ? ?[2] 朱召芹. 新版《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》中臨床實驗室檢測部分更新內容解讀 [J]. 上海醫藥, 2020, 41(11): 17-20.
[3] 中華人民共和國衛生行業標準（WS 293-2019）. 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷. 中華人民共和國國家衛生健康委員會2019年1月2日發布.
[4] 李蘭娟, 任紅. 傳染病學. 第8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013.
[5] United Nations Programme on HIV/AIDS. Global HIV& AIDS Statistics. 2020. Available online:www.unaids.org/en/resources/fact-sheet (accessed on 9 November 2020).
[7] FiebigEW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and antibodyseroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging ofprimary HIV infection[J]. AIDS, 2003, 17(13): 1871-1879.
[8] 中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組, 中國疾病預防與控制中心.中國艾滋病診療指南（2018版）[J]. 傳染病信息, 2018, 31(6): 481-499.
[9] 第二十屆世界艾滋病大會快報[J]. 中國艾滋病性病, 2014, 20(8): 628-629.
[10]Alexander TS. Human immunodeficiency virus diagnostic testing: 30 yearsof evolution[J]. Clin Vaccine Immunol, 2016, 23(4): 249-53.
[11] 中國疾病預防控制中心. 全國艾滋病檢測技術規范（2020年修訂版）. 中國疾病預防控制中心，北京2020.
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